上下樓膝痛的不同刺激機制探討(上)
Dr. Vincent疼痛科醫師
在臨床中我們常發現膝關節疼痛患者中，有的上樓膝關節痛症狀較重，而有的下樓症狀重。首先我們瞭解膝關節上樓與下樓運動時各組織作功狀態。
膝關節是一個不完全的絞鏈式關節（incongruent or modified hinge joint）：正常的膝關節具有約135°的屈曲和5°-10°的過伸活動範圍在水準軸面上向內、外有約3°的旋轉活動範圍，此外，尚存在前後和側向的小範圍關節活動。半月板是關節內唯一沒有滑膜覆蓋的組織，除冠狀韌帶外，半月板的前後角借纖維組織連接固定於髁間棘周圍與股骨髁相關的上表面，與脛骨平臺相關的下表面，借冠狀韌帶與關節囊、脛骨平臺相連的周圍面(又稱半月板壁或半月板邊緣)及關節腔內凹形的游離緣構成的“三面一緣”， 它是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構成，其內2/3都不含血管神經，所以半月板的破損與關節面粗糙接觸一般不是膝關節上下樓疼痛症狀的發病主要因素。
充分伸膝時外側副韌帶繃緊，屈曲時則有鬆馳的趨勢。在膝關節伸屈活動中，伴隨著脛骨旋轉而引起的外側副韌帶的鬆馳主要通過股二頭肌環繞于其周圍的腱纖維保持連續性張力，從而維持關節的穩定性。外側結構的穩定由外側副韌帶、股二頭肌、髂脛束共同維持。研究證實：股四頭肌各部位在髕骨運動有決定性作用：股外側肌與股骨髂狀面呈70~100角向外牽拉；股內側肌分為兩部分即股內側肌長頭（其肌纖維以150~180角向外側牽拉）和股內側肌斜頭（其肌纖維以相對水準的50 ~55 度角向內側牽拉）。股內側肌斜頭主要功能是對抗股外側肌牽拉以穩定髕骨。
◎髕下脂肪墊對膝關節的影響： 在上樓時通過股四頭肌的收縮以克服自身體重完成作功，膝關節從屈曲90 到伸直位時，髕股關節受力最大，當然其髕下脂肪墊受到的擠壓性刺激也相繼增大，髕下脂肪墊損害程度與主訴症狀成正相關。如果髕下脂肪墊存在著軟組織損害時此體位因疼痛也可出現股四頭肌肌力減弱而出現膝關節打軟現象。在下樓運動時，膝關節主要是伸直平移後失重心運動，當下樓腳面觸及到梯面時的反衝力作用於膝關節間隙的振盪出現疼痛症狀，此時的主要振盪刺激集中區域不在髕下脂肪墊，而是在脛股關節間隙擠壓性刺激，如果脛股關節內滑膜或脛股關節邊緣軟組織存在著無菌性炎症可出現疼痛症狀。但在膝關節疼痛患者，哪怕是最嚴重的OA患者中，在膝關節伸直位平移時疼痛症狀均較平常行走運動中輕微，其機制為：伸直位的平移運動時，股四頭肌沒收縮，對於髕下脂肪墊來說刺激相對輕微，所以其疼痛症狀輕于正常有膝關節伸屈運動的自然行走。(待續)
