軟組織損害致慢性疼痛出現的機制
Dr. Vincent疼痛科醫師
軟組織外科學通過大量的臨床與病理證實，慢性疼痛皆屬於椎管內外軟組織存在著損害的無菌性炎症刺激相應區域的傷害感受器時出現疼痛症狀與軟組織損害相關徵象。就疼痛症狀引出機制筆者結合臨床觀察與軟組織損害理論認為：軟組織損害的慢性疼痛皆是病灶受到牽拉或擠壓的機械刺激時才會引發疼痛。下面就自己的認識作一簡要分析：
無菌性炎症致痛：人體軟組織在急性損傷後遺或慢性勞損後遺等因素存在著自身調節不能吸收消失的無菌性炎症，在受到機械應力一定條件下刺激至該區域傷害感受器後引發疼痛症狀，人體為了減輕這種刺激而採取保護性軟組織痙攣，當解除了無菌性刺激，使疼痛消失後，軟組織痙攣會自行消失。而長時間的軟組織痙攣可使軟組織纖維變性最終導致軟組織攣縮，此時即使消除了無菌性炎症與疼痛刺激性，不爭對軟組織纖維變性局部的治療，攣縮的軟組織也不會恢復到正常水準。國外有學者稱之為肌肉縮短，是神經根病變，肌肉縮短是慢性疼痛的直接因素，認為沒有肌肉縮短就沒有慢性疼痛。這種將最終結果軟組織攣縮的肌肉縮確定是引起慢性疼痛直接原因的認識完全背離了軟組織損害慢性疼痛的客觀規律。
在急性損傷後遺或慢性勞損形成的軟組織損害中，病灶區域無菌性炎症在受到機械應力刺激後會引發疼痛症狀，溫銀針治療前各種功能與壓痛點檢查正是根據這一原理而量身定作重要診斷技術內容之一。在慢性疼痛診治臨床中發現：有的患者在某種體位下引發疼痛，而在某種體位下原有的疼痛症狀會減輕或消失；比如：腰腿痛患者中，有的彎腰疼痛加重，有的則伸腰疼痛加重，有的行走疼痛加重而休息後原有疼痛減輕，而有的休息後疼痛加重而活動後疼痛減輕；膝關節疼痛者有上樓疼痛加重而下樓或走平路時疼痛減輕或消失，有的則相反等等千變萬化臨床各一的疼痛症狀，然而這些千變萬化的疼痛症狀都離不開軟組織損害無菌性炎症病灶受到牽拉或擠壓的機械性應力刺激。
頭部往前彎曲時疼痛加重，腰脊柱向前彎曲時疼痛加重，直腿抬高時腰臀腿痛加重，屈髖屈膝分腿時疼痛加重，頸脊柱與腰脊柱側彎時出現的凸側疼痛，上肢上舉或外外展、後伸時疼痛加重等等各種功能引出的疼痛皆屬於病灶區域受到牽拉的機械性刺激。頸脊柱與腰脊柱後伸疼痛加重，頸脊柱與腰脊柱側彎時出現的屈側疼痛加重，下蹲時膝關節屈曲引出的膝關節疼痛加重，指尖觸及軟組織損害病灶引發的疼痛等皆屬於擠壓性刺激所致。
當人體存在著軟組織損害時，無菌性炎症刺激傷害感受器後，傷害刺激信號使神經產生興奮衝動，從而繼發軟組織痙攣，軟組織痙攣後，可增加兩端附著處的牽拉應力，由於人體很多軟組織都是以關節為支點的跨關節附著，同時肌肉起點區域面積皆大於止點區域，肌肉的起點單位面積上產生的作用力遠遠大於止點區域才能完成關節遠端的肢體完成功能活動的解剖與生理學特性，所以原發性軟組織損害常常發生在肌肉的起點區域而非止點，但患者的主訴疼痛症狀往往在遠離原發病灶部位。比如：髂後上脊內上緣區域的腰背後筋膜、骶棘肌、骶髂關節相關穩定結構韌帶等軟組織損害時，如果深層的骶髂關節前側區域沒有軟組織損害時，當腰脊柱向前彎曲時會增加該區域軟組織骨骼附著處的牽拉性刺激而引發腰骶痛臀腿痛，同時此區通過的臀上皮神經受到牽拉的同時，也可受到越過髂脊區域性的擠壓性刺激，如果臀上皮神經周圍越過髂脊區域存在著無菌性炎症時，這種擠壓會增加無菌性炎症化學性刺激而引發不超過膝關節的臀上皮神經支配區域的疼痛徵象；如果同時伴隨骶髂關節前側區域軟組織損害時，直腿彎腰功能體位時，除了淺層軟組織的牽拉與臀上皮神經越髂脊區域受到擠壓性刺激外，骶髂關節前側區域可同時受到擠壓性刺激，如果髂後上脊內上緣與骶髂關節內側緣深層軟組織損害嚴重時，這種擠壓性刺激可直接刺激到緊帖骶髂關節前側的腰骶神經叢而出現腰臀部小腿後外側至足背典型的坐骨神經痛徵象。在腰脊柱後伸位時：臀上皮神經受到的牽拉與擠壓解除，腰背筋膜與骶棘肌淺層處於鬆馳狀態，所以不會出現疼痛徵象，然而此體位時骶髂關節後側區域、腰椎小關節受到擠壓，當此區域存在著軟組織損害無菌性炎症時可引發腰骶痛，但不會引發臀腿痛；此體位時前側的腰骶叢受到牽拉而使之與骶髂關節帖得更緊密（即腰骶叢可擠壓骶髂關節前側面與髂後上脊內上緣深層區域），如果骶髂關節前側與髂後上脊內上緣深層區域存在著嚴重軟組織損害時，同樣可引發腰骶部、臀腿部的典型坐骨神經痛徵象。但此功能位引出的典型坐骨神經痛徵象必須要與腰椎管內軟組織損害時引出的臨床疼痛徵象相鑒別。同時腰脊柱後伸功能位時，髂峭與髂前上脊、恥骨聯合與恥骨上支和腹股溝區域附著的軟組織、胸肋部附著的軟組織受到牽拉應力，如果這些區域存在著軟組織損害時，必引出相應的疼痛徵象。
腰脊柱側彎體位時，屈側髂脊與髂前上脊區域、髖外側區域、骨盆恥骨結節與恥骨上下支和坐骨結節與坐骨支區域附著的軟組織處於鬆馳狀態，皆沒有牽拉與擠壓應力刺激，不會引出疼痛徵象，但凸側上述區域皆可受到牽拉應力刺激，如果某一部位存在著軟組織損害時，必引出疼痛或不適徵象。如髖外側闊筋膜張肌、臀中肌與臀小肌存在著軟組織損害時，當損害嚴重時，在腰脊柱側彎處於凸側位時，除可引出局部的疼痛不適外，還可引出該側的大腿外側至到小腿外側或外踝區域的疼痛症狀。膝關節屈曲位疼痛是由於屈膝時股四頭肌產生牽拉應力，同時髕骨對髕下脂肪墊與關節囊產生擠壓應力，關節內受到擠壓應力後，關節囊內滑液向開口的膝後方退讓，同時關節囊受到擠壓後產生囊內壓力增高，無菌性炎症刺激到滑膜內傷害感受器引發膝關節炎局部疼痛症狀，此時也可刺激到緊帖後關節囊脛神經而出現小腿區域疼痛。而膝關節在伸直位時無增加正常功能位的牽拉與擠壓應力刺激，不會引發疼痛症狀加重現象。
功能檢查分別可從病灶受到牽拉或擠壓刺激而引出疼痛症狀，擠壓刺激可增加局部病灶無菌性炎症對傷害感受器刺激而引出疼痛症狀，溫銀針治療前診斷操作的壓痛點檢查手法正是根據這個原理而設計。臨床發現：軟組織損害時，始發於其骨骼附著處，在骨骼附著處施以擠壓應力刺激可引出或加重疼痛症狀，軟組織損害的輕重與擠壓刺激時引發的主訴疼痛程度成正關性，軟組織損害也隨著擠壓時疼痛症狀的消失而消失。所以對有規律性軟組織損害病灶擠壓刺激與各種功能體位檢查時的牽拉與擠壓應力刺激可作為判斷軟組織損害病灶是否被徹底消滅的可靠指標。
